CÍMKEFELHŐ
gazdasági szakkiadó | hivatalos állásfoglalás | adó | pénzügy | gazdasági folyóirat | szakkönyv | jogszabálykereső | kommentár | letölthető szerződésminták | tudástár | tanácsadás | gazdasági kiadványok | gazdasági konferencia | ingyenes számviteli tanácsadás | könyvelők kötelező továbbképzése | kötelező kreditpontok 2018 | közlöny | kormányrendelet | céginformáció

JOGSZABÁLYVÁLTOZÁSOK - JOGSZABÁLYI KÖRKÉP

Új lámpa a társadalombiztosítási jogviszony ellenőrzésében
A hír több mint 30 napja nem frissült!

A társadalombiztosítás meglétét jelző négy lámpa 2016. július 15-étől további lámpával, a sárgával bővül. A sárga lámpa azoknál a személyeknél jelenik meg, akik egészségügyi szolgáltatásra azáltal lettek jogosultak, hogy arra vonatkozó megállapodást kötöttek.

2016. augusztus 11.

Az egészségügyi szolgáltatásra szóló megállapodást azok a személyek köthetik meg, akik a Tbj. szerint nem biztosítottak és egészségügyi szolgáltatásra egyéb jogcímen sem jogosultak.  A hatályos szabály alapján a megállapodás első 6 hónapjában az érintett személy csak sürgősségi ellátásokra jogosult, kivéve, ha a megállapodás megkötésével egyidejűleg az előírt járulék befizetése 6 hónapra megtörténik. 2016. augusztus 1-jétől a fenti 6 hónap 24 hónapra emelkedik, így a megállapodás alapján az első 24 hónapra csak sürgősségi ellátás jár. Ha a megállapodást kötő egy összegben befizeti a járulékot 24 hónapra – amely 111 000 forintot alapul véve egy felnőtt esetében 1 332 000 forint – akkor jogosult lesz a megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra a megállapodás megkötését követő hónap első napjától.

A lámpa bevezetését az indokolta, hogy a megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosultak a fenti várakozási idő letelte után sem jogosultak a teljeskörű egészségügyi szolgáltatásra.

Azaz a megállapodást kötő személy nem kapja meg a következő egészségügyi ellátásokat:
1.    ) Nem jogosult külföldön történő gyógykezelésre – beleértve a határon átnyúló egészségügyi ellátást is –.
2.    ) Nem jogosult a 18 éves életkorig (ezt követően a középiskola, szakképző iskola nappali tagozatán folytatott tanulmányok ideje alatt, valamint a várandósság megállapításától a szülést követő 90 napig) és 62 éves életkor felett a teljes körű fogászati alap- és szakellátásra, amely nem tartalmazza a technikai költségeket.
3.    ) Nem jogosult 18 éves kor felett fogsebészeti ellátásra, fogkő-eltávolításra és az ínyelváltozások kezelésére, valamint életkortól függetlenül az alapbetegséggel kapcsolatos fog- és szájbetegségek kezelésére, szakorvosi beutaló alapján fogászati góckeresésre, és a külön jogszabály szerinti fogmegtartó kezelésre.
4.    ) Nem jogosult transzplantációs várólistára való felvételre.

Az OEP tájékoztatása alapján a fenti várakozási idő (azaz 6 illetve 24 hónapos sürgősségi ellátás) alatt a jogviszony-ellenőrzés során barna lámpa jelenik meg, de amennyiben az érintett személynek van érvényes megállapodása, úgy a sürgősség körébe tartozó ellátásokat az érvényes TAJ-jal rendelkező biztosítottakhoz hasonlóan kell jelenteni (1-es térítési kategória, 1-es azonosító típus). A fenti idő leteltét követően megjelenő sárga lámpa jelzése mellett megjelenik azon ellátások köre is, amelyekre az érintett személyi kör nem jogosult.

A másik négy lámpa jelentése

A zöld lámpa azt jelzi, hogy az ellátandó személynek érvényes a tajszáma és az OEP nyilvántartásában jogosultként szerepel, azaz rendezett a befizetése, egészségügyi szolgáltatási jogosultsága. Ez lehet azért, mert az ellátásban részesülő biztosítási jogviszonyban áll és fizeti a 4 százalék természetbeni egészségbiztosítási járulékot, de lehet azért is, mert ez a személy havi 7 050 forint egészségügyi szolgáltatási járulékot fizet az ellásáért vagy a költségvetés fizet az adott ellátott után havonta 5 790 forint egészségügyi szolgáltatási járulékot.

A piros lámpa azt jelenti, hogy az ellátandó személy tajszáma érvényes, de jogviszonya rendezetlen, azaz az ellátandó személy az OEP nyilvántartásában jogosultként nem szerepel. Ez esetben is megkapja a beteg/ellátott az egészségügyi szolgáltatást beleértve, hogy támogatottan kapja a gyógyszert, gyógyászati-segédeszközt, gyógyfürdőt (azaz nem téríttetheti meg a biztosító a beteggel az ellátás, gyógyszer, segédeszköz, gyógyfürdő árát), azonban a jogviszony illetve a jogosultság rendezése érdekében a beteg/ellátott köteles a kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervét megkeresni.

Kék lámpa megjelenésével a szolgáltató tudja, hogy a beteg tajszáma átmenetileg érvénytelen, mert a beteg külföldön biztosított. Ha például a beteg az EU valamelyik tagállamában biztosított és ott igényelt Európai Egészségbiztosítási Kártyát, akkor ezzel a kártyával Magyarországon orvosilag szükséges ellátást kaphat.

A barna lámpa azt jelzi, hogy a betegnek nincs érvényes tajszáma. Érvényes TAJ hiányában a jogviszony rendezettségének nincs jelentősége, hiszen ez esetben a beteg csak az ellátás kifizetése mellett kaphat Magyarországon egészségügyi szolgáltatást. Ilyen eset például akkor állhat fenn, ha a beteg másik országban él, és a magyar lakcímét megszüntette, aminek következtében tajszámát érvénytelenítették.

 dr. Radics Zsuzsanna

További hírek