Az emberi hibázás új szemlélete

Az emberi hibázás régi és új koncepciója között igen jelentős a kontraszt. A régi felfogás szerint az emberi hiba a problémák (pl. negatív kimenetelű történések, balesetek, katasztrófák) oka, ez a szemlélet a komplex rendszerekben az embert tekinti megbízhatatlan komponensnek, amiből kifolyólag a hibák fő forrása az ember. E felfogás szerint a megfelelő hibakezelés érdekében fel kell tárni az emberek téves helyzetértékeléseit, rossz döntéseit.
Ez a szemlélet mára már elavulttá vált, és nyilvánvalóan nem is tartható. Az ugyanis, hogy a munkavállaló hibázik, sok-sok tényezővel függ össze. És míg a hagyományos szemlélet a bűnbakkeresésre helyezte a hangsúlyt, a megoldás sokkal inkább az lehet, ha a hibázás hátterében álló okokat próbáljuk meg feltárni. Dekker – e szemlélet neves képviselője – szerint tény, hogy a hibákat ugyanis nem a buta emberek követik el, éppen ezért a leglényegesebb kérdés talán az, hogy adott helyzetben mi vezet a rossz helyzetértékeléshez, döntéshez, és ezáltal a hibás reakcióhoz. Sokszor a legokosabbnak hitt dolgozó követi el a legnagyobb és legbagatellebb hibát: a hibák háttérében elsősorban nem az értelmi képességek állnak.
E modern szemlélet szerint az emberi hiba nem egy random esemény, hanem szisztematikusan összefügg a technológiával, a körülményekkel, az egyéb feltételekkel. Az emberi hiba nem is „eredmény”, hanem a folyamat eleje, ahonnan a vizsgálódást el lehet kezdeni, mert a hiba valami miatt ugyan megtörtént, de azzal nem ért véget a folyamat, hogy ezt tényként elfogadjuk. A biztonságos, és a lehető legkevesebb hibázással járó feltételrendszer megteremtése érdekében figyelembe kell venni az eszközöket, a szervezetet, a körülményeket is, melyek körülveszik az embert.
Az emberi hiba lényegében a normál munka egyfajta mellékterméke, amire kifejezetten szükség ugyan nincsen, de ha már megtörténik, fel lehet úgy használni, hogy az a szervezet szempontjából fejlesztő jellegű és előre vivő legyen.

Mely szinteken jelentkezhet a hiba?

Reason definíciója szerint hibáról akkor beszélünk, amikor a mentális vagy fizikai cselekvések megtervezett sorozata nem éri el az előre eltervezett szándékozott célt. Az emberi hibának ilyen értelemben két fő típusát különböztethetjük meg: van olyan, hogy maga a cselekvési terv a hibás (tervezési hiba), és van olyan, hogy a terv jó, de a végrehajtás hibás (kivitelezési hiba).
Rasmussen szerint az emberi hibák három különböző szinten következhetnek be:
– készségalapú szinten,
– szabályalapú szinten és
– tudásalapú szinten.

Hibázás készség szinten

Készségalapú hibáról olyan tevékenységek kapcsán beszélhetünk, ahol az egyénnek már nagy rutinja van. Ha el kell térni egy jól begyakorlott rutintevékenységtől, akkor a dolgozó elvétésekre és kihagyásokra lesz hajlamos. Ennek hátterében az elégtelen figyelem áll, úgy van ugyanis vele, hogy „ezt már úgyis tudom”. És tudja is, kivéve, ha valami olyan új elem kerül a folyamatba, ami az általa megszokott menetnek nem része. A begyakorolt tevékenységeket ugyanis az ember szinte automatikusan végzi, és az ide kapcsolódó hibák a beidegződéseken történő túllépési nehézség miatt jelentkeznek. Mivel itt a hiba hátterében a rutinszerű működés áll, egy új helyzeti elem megzavarhatja az egyént, aki ennek következtében hibázni fog.

Hibázás szabály szinten

Szabályalapú hibáról olyan helyzetekben beszélünk, amikor az egyén ugyan bizonyos mértékben fel van készülve környezete megváltozására és annak kezelésére (számít rá), viszont azt nem látja, hogy ez a változás mikor és milyen formában következik be. Éppen ezért a munka folyamán az egyén a saját korábbi tapasztalataira tud alapozni, vagy a másoktól készen kapott szabályok alkalmazásával reagál. Ilyenkor a hiba legfőbb forrása az, hogy az alkalmazott szabályok az adott helyzetben nem érvényesek. Az egyén viszont – mivel nincs elég rutinja – mereven a szabályoknak megfelelően működik, azokat nem tudja rugalmasan kezelni, és így hibázni fog. Ilyenkor az egyén készen vesz át egy megoldási módozatot, annak tudatos felülvizsgálatára nincs lehetősége, így előfordul, hogy nem a megfelelő szabályt alkalmazza, vagy a szabályt nem jól alkalmazza, és emiatt hibát követ el.

Hibázás tudás szinten

Amikor a dolgozó egy tevékenységet tudásszinten gyakorol, jellemzően kevés rutinnal rendelkezik. Nem ismeri még a körülményeket, az eszközöket, a kollégákat, nincs tapasztalata a helyes megoldási módokkal kapcsolatban. Éppen ezért bármilyen váratlanul bekövetkező, ismeretlen helyzet ki tudja billenteni. Ha ugyanis a környezet váratlanul és radikálisan megváltozik, és a dolgozó olyan számára teljesen újszerű helyzettel találkozik, amelynek a megoldásához nincsenek kész eszközei, lényegében egy speciális problémamegoldási helyzetbe kerül. Mivel az ember általában nagyon figyel, amikor még keveset tud, és próbál nagyon körültekintő lenni, a hibáknak viszonylag kis százaléka következik be ezen a szinten.

A hibák kezelési lehetősége

A hibák kezelése egyéni szinten

Amikor az ember hibázik, legszívesebben elsüllyedne szégyenében, szeretné törölni, mindazt, ami történt (vagy épp nem történt), és úgy érzi, a legjobb lenne mindent újrakezdeni. Ugyanakkor tény az, hogy emberek vagyunk, és aki dolgozik, az bizony hibázik is, ezt el kell fogadni munkáltatóként és munkavállalóként is. Ugyanakkor fontos bevetni azokat a stratégiákat, amelyekkel a hibák elkerülését valószínűsíthetjük, és fontos elsajátítani azt a szemléletet, amely segít feldolgozni a hibázási szituációkat. Ezt a szemléletet elsősorban a munkáltató kell, hogy elfogadja és értékként adja át dolgozóinak, akik aztán képessé válhatnak az alábbi elveknek megfelelő működésre.

Elfogadni, hogy hibák előfordulnak
Egy hibaeseményt nem szabad katasztrófaként megélni, de minden feladatot lehet úgy kezelni, mint egy katasztrófa potenciális forrása. Éppen ezért fontos, hogy a dolgozó – már amikor a feladatot megkapja –, gondolja át, milyen potenciális félrecsúszások lehetnek. Már a folyamat elején kérdezzen, próbálja tisztázni mindazt, ami nem világos. Fogadjuk el, hogy buta kérdés nincsen. Ha felmerül a kérdés, bizony fel kell tenni, mert lehet, hogy épp egy olyan szempontra figyelt fel a dolgozó, ami a másik félnek elkerülte a figyelmét.
Azonnal kezelni a bekövetkezett hibát
Ha a hiba bekövetkezett nincs értelme eltussolni Egyrészt, mert előbb-utóbb úgyis kiderül, másrészt pedig lehet, hogy ezáltal egy még nagyobb hiba generálódik belőle. Hibázás esetén fontos, hogy a dolgozó képes legyen félretenni a büszkeséget, a félelmet, és az, hogy ezt meri-e, elsősorban a munkáltató hozzáállásán múlik.

Kifogások
Amikor a hiba bekövetkezik, az ember elsősorban magyarázatok és kifogások keresésével próbál védekezni, pedig ez értelmetlen. Ilyen helyzetben a vezető számára az a legmegnyugtatóbb, ha a dolgozó bevallja, hogy hibázott, és amikor ezt jelenti, már van ötlete a hiba orvoslására is, amely felé akár már el is indult. A mentegetőzés, az üres magyarázat ilyenkor értelmetlen, mert a vezetőben is pánikot ébreszt, hogy van egy helyzet, amivel a dolgozó nem tud mit kezdeni. Az a dolgozó, aki elvileg ért az adott területhez. Fontos tehát, hogy a dolgozó is higgye el magáról, hogy az adott területnek ő a legfőbb szakértője, tehát ő tudja megtalálni a hibára is a legjobb megoldást. Ez nagymértékben múlik a vezető hozzáállásán, és azon, ő elhiszi-e az adott dolgozóról, hogy képes és alkalmas a helyzet kezelésére.

Kezelni a helyzetet minden eszközzel
Ha a hiba bekövetkezett, a dolgozónak is, a vezetőnek is a mihamarabbi orvoslásra kell törekedni. A számonkérés, a magyarázatok, a következtetések és a tanulságok levonása csak ezután következhet. Az elsődleges feladat ugyanis annak megakadályozása, hogy a hiba tovább gyűrűzzön.

Készülni a következményekre
Akármilyen jól kezel is valaki egy helyzetet a hibázást követően, arra azért számítani kell, hogy vezetője hite és belé vetett bizalma meginog. Az is előfordulhat, hogy a kollégák reakciói, viselkedése változik meg egy elkövetett hiba miatt, amivel a felek kimondatlanul is azt jelzik a hibázó felé, hogy bizonyítania kell. Ez nem jó érzés, de ilyenkor a hibázó dolgozónak muszáj erősnek és energikusnak maradnia, és keményen dolgoznia annak érdekében, hogy bizonyítsa, alapvetően nem ez a fajta működésmód jellemző rá. Ez időbe és mindkét fél részéről energiába kerül, és a bizalmi szint helyreállítására való tudatos törekvést igényli.

Tanulni hibákból
Bár a hiba alapvetően nem jó dolog, olyan szempontokra hívja fel a figyelmet, amelyek a hiba nélkül nem kerültek volna elő. Maga a hibaszituáció és az érintettek reakciói is olyan szempontok, amelyek révén sokat lehet tanulni a dolgozóról, a munkatársairól, a vezetőjéről, a szervezetről. Fontos, hogy ezt lássuk, és próbáljunk meg annyit profitálni egy ilyen szituációból, amennyit csak lehet.

Csökkentsük a stresszt
A hibák hátterében sokszor áll a hajtás, az időnyomás, a stresszes munkakörnyezet. Időről időre meg kell állni és átgondolni, hogy is állunk, mit lehet/érdemes tenni. Ha egy lépést hátra tudunk lépni, és át tudjuk gondolni az aktuális helyzetet, mielőtt döntünk, sok-sok fölösleges hiba elkerülhetővé válik.

Szervezeti szintű hibakezelés

A szervezeti szintű hibakezelés két elemből épül fel. Az egyik elem a hibák bekövetkezésének csökkentése (error reduction), a másik elem a már bekövetkezett hibák következményeinek mérséklése (error containment). Annak érdekében, hogy mindkét elem működőképes legyen, fontos, hogy (a) objektív mérési eredmények segítsék a hibák minimalizálását; (b) pontos legyen a feladatok meghatározása, világosak legyenek a munkaköri határok; (c) feltárásra kerüljenek az adott munkahely potenciális hibaforrásai, és tisztában legyünk azokkal a szervezeti sajátosságokkal, amelyek hibákat idézhetnek elő (egyéni, csoport, feladat, munkahelyi szinten); (d) a hibakeresési folyamatok fokozatosan erősítésre kerüljenek; (e) miközben emeljük a szervezet hibatolerálási szintjét, a látens hibatényezők láthatóságát fokozzuk; (f) tudatosan növeljük a szervezet belső ellenállását az emberi hibák tolerálása érdekében.

Összefoglalás

Jellemző, hogy a hibák kezelése kapcsán még mindig az emberi tényezőknek tulajdonítanak sokkal nagyobb jelentőséget, szinte teljesen figyelmen kívül hagyva a szervezeti, szituációs tényezőket. Az sem ritka, hogy a hibák kezelését, megelőzését az emberi oldalról kezdik el, mert úgy érzik, könnyebb az embereket oktatni, képezni, tréningezni, holott a tudományos eredmények mást mutatnak. Összességében egy szervezet akkor lesz számottevően hatékonyabb, ha a szervezeti és a szituációs tényezőket kezeli, aminek több oka is van:
– az emberi hibát lehet ugyan egy bizonyos szintig kezelni, de teljesen kiküszöbölni lehetetlen;
– a különböző emberi hibák hátterében más-más pszichológiai mechanizmus áll, ezek a szervezeti folyamatok más-más részével függnek össze, másképp kezelendők;
– a kritikus hibák a rendszer bármely szintjén megjelenhetnek;
– a tiltás, a szankció sokszor többet árt, mint amennyit használ;
– a hibák egy sorozat eredményei, a hátterükben állhat figyelmetlenség, rossz döntés, feledékenység.